“失了一颗马蹄钉，丢了一个马蹄铁；丢了一个马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。”
这是一个真实的故事，它出自英国国王理查三世的史实。
1485年他在波斯沃斯战役中被击败，莎士比亚的名句：“马，马，一马失社稷!”使这一战役永载史册。一起来看一下这段历史。
国王理查三世准备拼死一战了。李奇蒙德伯爵亨利带领的军队正迎面扑来，这场战斗将决定谁统治英国。
战斗进行的当天早上，理查派了一个马夫备好自己最喜欢的战马。
“快点给它钉好马蹄铁，”马夫对铁匠说，“国王希望骑着它打头阵。”
“你得等等，”铁匠回答，“我前几天给国王全军的马都钉了马蹄铁，现在我得多找点铁片来。”
“我等不及了，”马夫不耐烦地叫道，“敌人正在推进，我们必须在战场上迎击敌兵，有什么你就用什么吧。”
铁匠埋头苦干，用一根铁条弄好了四个马蹄铁，把它们砸平、×××，固定在马蹄上，然后开始钉钉子。钉了三个马蹄铁后，他发现没有钉子来钉第四个马蹄铁了。
“我需要一两枚钉子，”他说，“得需要多一点时间砸出两个。”
“我告诉过你我等不及了，”马夫急切地说。
“我听见军号了！你能不能找东西凑合凑合？”
“我能把马蹄铁钉上，但是不能像其他几个那么牢固。”
“能不能撑住？”马夫问。
“应该能，”铁匠回答，“但我没把握。”
“好吧，就这样，”马夫叫道，“快点，要不然国王会怪罪到我们头上的。”
两军交锋，理查国王就在军队的阵中，他冲锋陷阵，鞭策士兵迎战敌人。“冲啊！冲啊！”他喊着，率领部队冲向敌阵。
远远地，他看见战场另一头几个自己的士兵退却了。如果别人看见他们这样，也会后退的，所以理查策马扬鞭冲向那个缺口，召唤士兵掉头战斗。
他还没走到一半，一个马蹄铁掉了，战马摔倒在地，理查也从马背上被摔下来跌到地上。
国王还没有抓住缰绳，惊恐的畜生就跳起来逃走了。理查环顾四周，他的士兵们纷纷转身撤退，亨利的军队包围了上来。
他在空中挥舞宝剑，“马！”他喊道，“一匹马！我的国家倾覆就因为这一匹马！” 
他没有马骑了，他的军队已经分崩离析，士兵们自顾不暇。不一会儿，亨利的士兵俘获了理查，战斗结束了。
从那时起，人们就说： 
失了一颗马蹄钉，丢了一个马蹄铁；丢了一个马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。
所有的损失都是因为少了一个马蹄钉，帝国亡于细节。我们做产品也是如此，初始条件的极小偏差，可能造成结果的极大差异；小的错误如果不及时纠正，就会慢慢酿成大错。希望能促使我们更主动地发现身边的“隐患”，克服我们的盲从，警示我们的行为，真正从源头上控制事故的发生。
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